Nieuwe patiënt

Nieuwe patiënt? Bel ons gerust op voor een eerste afspraak.
U kan hier ook uw contactgegevens invullen.

Voornaam *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geboortedatum *

Maand

Dag

Jaar

Geslacht *

Man

Vrouw

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Rijksregisternummer

Telefoonnummer *

2e Telefoonnummer

E-mail adres *

Naam van uw tandarts

Hoe kunnen we u helpen *

Bijlagen

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx xls xlsx.

Adres
Sint-Amandsstraat 34,
8800 Roeselare

Consultaties
Maandag tot vrijdag
8u tot 12u en van 13u tot 19u

Telefonisch bereikbaar
Maandag tot vrijdag
7.30 tot 19.00

Wachtdienst
weekend (enkel urgenties)
10u tot 12u